Análisis de la Tabla 11 del estudio de brote del INS en el Carmen de Bolívar, Colombia

Voy a explicar la tabla 11 del informe del Instituto Nacional de Salud (INS, Colombia) para investigar la enfermedad que sufrieron las adolescentes del Carmen de Bolívar (2014) luego de la inmunización con la vacuna Gardasil para prevenir la infección del Virus de Papiloma Humano (VPH). 

Este artículo hace parte de uno más grande que evalúa el estudio de brote del INS y expone sus defectos y desaciertos. Por favor consulte los enlaces que apuntan a esos artículos.

La tabla 11 muestra la frecuencia de los síntomas según 517 historias clínicas de niñas que consultaron al Hospital Nuestra Señora del Carmen a partir del 28 de mayo del 2014 según la definición de caso que incluía 2 o más de cualquiera de los siguientes síntomas:

  • Cefalea (dolor de cabeza)
  • Parestesias de miembros inferiores (parestesias MMII)
  • Parestesias de miembros superiores (parestesias MMSS)
  • Dificultad respiratoria (disnea)
  • Dolor torácico (dolor de pecho)
  • Desvanecimiento (síncope, desmayo)

En efecto la tabla 11 muestra estos síntomas además de otros encontrados en las historias. 

Tabla 11 mostrando el síntoma parestesias. Extraído de la página 58 del estudio titulado “Brote de evento de etiología desconocida en ele municipio de El Carmen de Bolivar, Bolívar, 2014”. Martinez M et al. IQEN – Informe Quincenal Epidemiológico Nacional. Vol 20 (número 3-4) Febrero 2015 – páginas 41 – 76

Los síntomas que definen el caso tienen una frecuencia mayor del 40% pero los de menor frecuencia son importantes también porque al agruparse por el órgano que los manifiesta o su ubicación anatómica, es posible concebir hipótesis causales que fueron omitidas por los investigadores. Discutiremos esto en una crítica a la tabla 12 en un artículo separado. Pero antes de proseguir con una explicación técnica, me gustaría hacer una interpretación del estudio del INS también aplicables al estudio de la Universidad de Cartagena para comprender omisiones y demás fallas. 

Se trata de una evaluación médica que apenas raya en lo clínico, que ejerce una medicina mediocre, tímida, robótica, alejada del paciente. Que recoge información pero no la analiza, un médico que no piensa, que no mira las implicaciones de los síntomas ni los correlaciona con las lesiones orgánicas. Es un médico cobarde, que odia tener contacto con el paciente, que prefiere mirarlo desde una oficina o a varios metros de distancia, que cuando lo tiene al frente no corrobora lo escrito en la historia, no pregunta más, no examina más ni busca patrones de lesión, que delega la atención a enfermeras y técnicos de laboratorio pero nunca a otros médicos más competentes, que los exámenes que solicita carecen de relación con la enfermedad y son los mínimos y de bajo costo. Es un médico que a pesar de la información extraída de la historia, de la que pudo ampliar y confirmar con el paciente, o de los datos de enfermería y exámenes someros e irrelevantes, no enumera las posibles lesiones orgánicas que expliquen la presentación clínica. Es un médico carente de conocimiento médico, que no consulta los textos de medicina ni las bases de datos, es más bien un mico que realiza acciones mínimas sin pensarlas y sólo sabe calcular porcentajes y fraccionar los datos en tablas y mapas sin ofrecer nada que se asemeje a una hipótesis fisiopatológica, un diagnóstico diferencial o una impresión diagnóstica. Es un médico cuya única habilidad y destreza es ocultar, decepcionar y tergiversar. Es un médico francamente incompetente que trabaja en el Ministerio de Salud y Protección Social de los colombianos. 

Pompilio Martínez, un poco energúmeno

A continuación están 3 fallas grandes que podemos encontrarle a la Tabla 11 y análisis que de allí se derivan. 

Falla en confirmar la información de las historias hospitalarias o profundizar en su perfil clínico. Los investigadores tomaron los datos de las historias clínicas como originalmente consultaron las afectadas pero no se confirmó directamente con las afectadas. El INS no hizo una nueva anamnesis y Revisión por Sistemas aparte de la presente en las historias del ESE Hospital Nuestra Señora del Carmen que fueron diligencias en medio de una emergencia sanitaria. Confirmar la información de las historias era importante porque el deterioro de salud de las afectadas era de reciente aparición y sucedía en tiempo real. Además, las afectadas estaban disponibles y dispuestas a ser atendidas por el personal del INS y del Ministerio de Salud como de hecho fueron examinadas por médico y se les extrajo sangre para hemogramas y pruebas de plomo. Una pesquisa confirmatoria podía haber detectado síntomas no relatadas en las historias ya sea porque no fueron motivo de consulta al hospital originalmente, o porque las pacientes y los médicos fallaron en relatarlas o averiguarlas, respectivamente, en medio de la emergencia sanitaria que colapsó el hospital. En efecto, mi encuesta de síntomas realizada pocos meses después detectó síntomas como debilidad muscular, movimientos anormales y dificultad para caminar de esta manera corroborando que la enfermedad empeoraba en tiempo real mientras el INS hacía la investigación de campo.

La importancia de confirmar los datos de la historia se refleja en la categorización arbitraria que hicieron los investigadores de 212 de las 517 historias como se reporta en la tabla 12 (discutida en un artículo separado). Allí se demuestra que tal categorización no es muy reveladora pues se trata de la misma enfermedad y posiblemente las afectadas posiblemente sufren los mismos síntomas de manera uniforme pero los reportaron parcialmente al consultar al inicio de la epidemia. En un artículo separado miraremos esto con más detalle.

Falla en hacer un diagnóstico diferencial. La definición de caso y la tabla 11 dan pautas suficientes para hacer un diagnóstico diferencial. –  Tomemos las parestesias que son síntomas anormales poco comunes y estuvieron presentes en más del 60% de las afectadas ya sea en miembros inferiores (MMII), miembros superiores (MMSS) o alrededor de la boca (peribucal). Consultemos un texto de medicina como el de Ferri’s Differential Diagnosis (2006) que anota los trastornos que cursan de manera típica con parestesias (hormigueos, adormecimientos de extremidades u otras zonas sensibles). 

Un pequeño libro de bolsillo muy útil de tener a la mano. – Ferri, Fred F (2006). Ferri’s Differential Diagnosis: A practical guide to the Differential Diagnosis of symptoms, signs and clinical disorders. MOSBY ELSEVIER. Philadelphia, USA, 378 pages.

En las páginas 257 y 258 aparecen:

  • Esclerosis Múltiple
  • Deficiencias Nutricionales (Tiamina, Vitamina B12, Acido Fólico)
  • Compresión de la médula espinal o nervios periféricos
  • Síndrome de Guillain-Barré
  • Químicos tóxicos (plomo, arsénico, cianuro, mercurio, organofosforados)
  • Medicamentos (isoniazida, litio, nitrofurantoína, oro, cisplatino, hidralazina, amitriptilina, sulfonamidas, amiodarona, metronidazol, dapsona, disulfirám, cloranfenicol)
  • Diabetes mellitus
  • Mixedema
  • Intoxicación por alcohol
  • Sarcoidosis
  • Cánceres (neoplasia)
  • Infecciones (VIH, Enfermedad de Lyme, Herpes zóster, lepra, difteria)
  • Charcot-Marie-Tooth y otras neuropatías heredadas

De estas podemos eliminar algunas porque no corresponden a la edad de las afectadas, son bastante improbables por razones fisiopatológicas, médicas o epidemiológicas, porque no hubo exposición, no surgieron como factor de riesgo en evaluaciones iniciales, o simplemente su patogénesis es poco plausible. Es importante tener en cuenta que las afectadas son exclusivamente niñas adolescentes vacunadas con Gardasil y de considerarse otra exposición ambiental poderosa tendría que afectar a varones también. La definición de caso permitió incluir mujeres adultas no vacunadas e inclusive varones que fueron una minoría (1,6%) y pueden considerarse ruido (contaminación). 

Vamos a descartar algunos trastornos utilizando criterios prácticos y razonables para saber qué opciones quedan:

Trastornos para los cuales no hubo antecedentes, o son improbables que sucedieran de manera súbita, homogénea, intensa y extensiva a las niñas vacunadas excluyendo a los demás:

  • Deficiencias Nutricionales (Tiamina, Vitamina B12, Acido Fólico)
  • Químicos tóxicos (plomo, arsénico, cianuro, mercurio, organofosforados)
  • Medicamentos (isoniazida, litio, nitrofurantoína, oro, cisplatino, hidralazina, amitriptilina, sulfonamidas, amiodarona, metronidazol, dapsona, disulfirám, cloranfenicol)
  • Intoxicación por alcohol
  • Infecciones (VIH, Enfermedad de Lyme, herpes zóster, lepra, difteria)

Trastornos que no corresponden a la patofisiología por ser enfermedades crónicas que afectan a adultos mayores, son enfermedades genéticas raras o carecen de carácter epidémico o presentación aguda.

  • Diabetes mellitus
  • Mixedema
  • Sarcoidosis
  • Cánceres (neoplasia)
  • Charcot-Marie-Tooth y otras neuropatías heredadas

Entonces quedan las siguientes para investigar:

  • Compresión de la médula espinal o nervios periféricos
  • Síndrome de Guillain-Barré
  • Esclerosis Múltiple (enfermedad crónica de adultos)

Esta lista es bastante interesante porque todos son trastornos neurológicos. La compresión de la médula espinal o nervios periféricos, junto con el Síndrome de Guillain-Barré (polirradiculopatía ascendente) son trastornos que afectan a los nervios periféricos en su sitio de nacimiento (raíces nerviosas, radiculopatía) y por lo tanto pueden explicar las sensaciones de hormigueos o de agujas & alfileres, y adormecimiento de manos y pies al lesionarse las nervios que conducen las sensaciones. El libro señala compresión pero también puede ser por la inflamación y desmielinización como sucede con el Síndrome de Guillain-Barré que es una enfermedad autoinmune de carácter agudo y asociado a inmunizaciones y ciertas intoxicaciones alimentarias. Este hace parte de la ficha técnica de Gardasil.

Resumen del mecanismo autoinmune contra nervios periféricos de la polirradiculopatía ascendente y de tipo agudo, inflamatorio, desmielinizante, llamada también Síndrome de Guillain-Barré. Los dibujos muestran una neurona motora que se va dañando por el ataque de auto-anticuerpos y linfocitos autoreactivos y el músculo no responde normalmente. Pero también hay que imaginarse a una neurona sensitiva que recoge sensaciones de la piel y las conduce al cerebro. Si se daña, también se alteran las sensaciones como parestesias de MMSS, MMII y peribucales como manifestaron las niñas del Carmen de Bolívar luego de ser vacunadas con Gardasil. (Créditos: Frank H Netter).

Los trastornos vasculares isquémicos también pueden causar parestesias como por ejemplo cuando uno hace colapsar a un vaso arterial al asumir una posición estática y prolongada en una silla y la irrigación disminuye a esa parte del cuerpo. Se experimenta como una pierna que ‘se duerme’ con síntomas de adormecimiento que al cambiar de posición viene la avalancha de hormigueos, sensación más intensa de agujas y alfileres, calambre, espasmo, dolor, debilidad muscular y rápidamente regreso a la normalidad. Igualmente las lesiones vasculares crónicas como la claudicación intermitente de MMII pueden cursar con parestesias pero éstas no son los síntomas que motivan la consulta médica como el dolor y la incapacidad de seguir caminando en un hombre maduro y fumador. Estos síntomas son más sobresalientes en la presentación clínica de los fenómenos vasculares. 

En la lista está la Esclerosis Múltiple que es trastorno autoinmune del sistema nervioso central que afecta personas adultas de latitudes septentrionales. Esta enfermedad es relevante por su carácter desmielinizante de la sustancia blanca del encéfalo. Nótese que el Síndrome de Guillain-Barré también es un trastorno autoinmune cuyo principal mecanismo es la desmielinización de nervios periféricos. Tiene mucha más relevancia la contraparte infantil de la Esclerosis Múltiple que se llama Encefalomielitis Aguda Diseminada que no aparecía en la lista del libro de Ferri.

Con esta lista de 3 trastornos candidatos ya tenemos una ubicación anatómica donde pueden originarse los síntomas, ya sea en el Sistema Nervioso Periférico según la lesión de nervios periféricos; o en el Sistema Nervioso Central según la Encefalomielitis Aguda Diseminada (EAD) y la compresión de la médula espinal. De esta lista también tenemos 2 mecanismos patogénicos: desmielinización y compresión de estructuras nerviosas. Toda esta información ya estaba contenida en las tablas 11 y 12 por lo tanto su omisión por el INS descalifica a su estudio de ser científico, médico o cualquier otro atributo relacionado con la academia, medicina o salud. Ni siquiera se consultaron textos básicos de medicina o bases de datos especializadas que MinSalud o cualquier facultad de medicina tiene acceso. El gremio médico colombiano ha guardado silencio, salvo algunas excepciones que fueron acalladas.

Examen físico. Aparte del dolor cervical, dolor de la reja costal y dolor abdominal en unas afectadas (n= 4 – 7), el examen físico no arrojó pautas importantes aparte de señalar inflamación e hipersensibilidad al tacto compatibles con una neuropatía. Es claro que no se hizo un examen neurológico ni ningún neurólogo hizo parte del equipo investigativo a pesar que el Ministerio de Salud venía anunciando una histeria colectiva, con apoyo del Dr. Camilo Uribe Granja que diagnosticó saturnismo o intoxicación con plomo (ver rueda de prensa) en algunas afectadas. Nunca se indagó por qué niñas vacunadas sufrían intoxicación por plomo mientras nadie en su familia o colegio lo sufrió, y los reportes de sangre en plomo tampoco fueron confirmados por ningún laboratorio (ni el INS ni la Universidad de Cartagena).

Cabe preguntarse si algunos de estos trastornos han sido descritos como reacciones adversas a la vacuna Gardasil y por lo tanto era obligación del INS estudiarlos. La ficha técnica consultada se puede bajar aquí.

El Síndrome de Guillain-Barré aparece como una de las reacciones adversas de la vacuna Gardasil tetravalente según su ficha técnica. Estas reacciones se observaron en estudios fase IV o de farmacovigilancia (post-comercialización) junto con otras tantas de naturaleza desmielinizante como la Encefalomielitis Aguda Diseminada y disautonomía (síncope). Mirar fuente en el texto. Nótese la ausencia de la Psicogenia Masiva dentro de los efectos colaterales y secundarios. Pág 7 de la ficha técnica de Gardasil Tetravalente.

Falla en estudiar las reacciones adversas reportadas por la ficha técnica de Gardasil. Del análisis de diagnóstico diferencial es claro que trastornos desmielinizantes como Síndrome de Guillain-Barré y la Encefalitis Aguda Diseminada también se encuentran en la ficha técnica de Gardasil y por lo tanto era deber del INS investigarlos con mucha atención. En especial porque Gardasil fue aprobado en Colombia 7 años antes de iniciarse la vacunación nacional, o sea que las autoridades de salud colombianas tuvieron tiempo de sobra de estar alerta y digerir los datos de reacciones adversas según reportes post-comercialización en todo el mundo. Pero además el INS y el MinSalud ignoraron la ficha técnica de Gardasil por medio de un estudio de brote ignorando la existencia de efectos secundarios reportados. Es improbable que sea un acto accidental o aislado. Ignorar estas conductas médicas éticas sucede solamente por la intención de desviar la atención hacia trastornos más convenientes para el MinSalud como la Enfermedad Psicogénica Masiva que exoneraba la vacuna y evitaba las implicaciones legales y de salud para con las víctimas mediante compensación y restitución de su salud por causa de una política salubrista desacertada y mal concebida.

La tabla 11 también se analiza en el contexto de una crítica a la tabla 12 y por lo tanto conviene revisar ese artículo y volver a éste para tener una mejor idea cómo estas tablas se conectan.

Bibliografía

  1. Ferri, Fred F (2006). Ferri’s Differential Diagnosis: A practical guide to the Differential Diagnosis of symptoms, signs and clinical disorders. MOSBY ELSEVIER. Philadelphia, USA, 378 pages.
  2. Martinez, M y col (2015). Brote de evento de etiología desconocida en el municipio de El Carmen de Bolívar, Bolívar, 2014.  IQEN – Informe Quincenal Epidemiólogico Nacional. 20 (3-4): página 58-76; Febrero
  3. Sánchez-Gómez, LH, Yepes-Lujan FJ & LJ Hernández-Flórez (2014). La vacunación contra el virus del Papiloma Humano en Colombia. Rev. Gerenc. Polit. Salud 13 (27):5-9. Bogotá July/Dec.

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