Aquí explicaremos la tabla 12 del informe del Instituto Nacional de Salud (Colombia) para investigar la enfermedad que sufrieron las niñas adolescentes del Carmen de Bolívar luego de la inmunización con Gardasil, una vacuna contra el Virus de Papiloma Humano (VPH) en el año 2014.
Este artículo es una continuación del análisis de la tabla 11 y también pertenece a una crítica más amplia del estudio de brote del INS.
Vale la pena resumir las conclusiones de la tabla 11. Anotamos que médicos, epidemiólogos y otros profesionales del Instituto Nacional de Salud debían dilucidar la causa de las complicaciones de niñas recién vacunadas en la población caribeña. Debían utilizar la mejor medicina porque era una campaña nacional con una vacuna de demostrada toxicidad y por lo tanto el índice de sospecha era mayor. Además los investigadores pertenecían a entidades del Estado sin limitación de recursos, que como veremos fueron escatimados. Anotamos que el INS y el MinSalud cometieron fallas crasas como:
- No confirmación de los síntomas extraídos de las historias
- Ausencia de un diagnóstico diferencial
- Desconocimiento de las reacciones adversas en la ficha técnica de Gardasil y las reportadas en bases de datos VAERS y VIGIBASE
La tabla 12 muestra errores similares junto con errores de análisis e interpretación. A continuación está la tabla 12 publicada en la página 58 de la edición volumen 20, número 3-4 del mes de febrero del 2015 titulada ¨Brote de evento de etiología desconocida en el municipio de El Carmen de Bolívar, Bolívar, 2014¨ en el IQEN – Informe Quincenal Epidemiólogico Nacional. Dijimos que esta revista no es científica porque no sigue ciertos protocolos, son publicaciones rápidas para alertar al país de posibles emergencias sanitarias (vigilancia epidemiológica) y carece de evaluación por pares y otros criterios de rigor.
Una de las primeras impresiones es el desorden de datos. Los investigadores tomaron los síntomas y los fraccionaron en categorías arbitrarias de 2 o más de ellos según motivo de consulta en historias hospitalarias. Una premisa de todo brote es que la enfermedad es la misma a pesar de la variabilidad de las lesiones. Si hay diferencias se asume que es por grado de exposición, resistencia del individuo, factores mitigantes o estadío de progresión de la enfermedad. Esta causa síntomas leves al comienzo, que aumentan en número e intensidad y luego disminuyen si los sujetos se recuperan o convalecen. Los investigadores no extraen pautas a pesar de su abundancia, e insinúan que la enfermedad es muy variable, caótica y no se ajusta a ninguna otra, que es una enfermedad ‘bizarra’ como lo dijo el toxicólogo Camilo Uribe Granja en una rueda de prensa. Pero una confirmación de dichos datos directamente con las afectadas a través de una nueva anamnesis y Revisión por Sistemas podría detectar síntomas no reportados en las historias y así la variabilidad podría ser menor considerando que no hubo intervenciones para detener su curso y ésta empeoraba en tiempo real. De todos modos, el Ministro de Salud favorecía una sola causa o sea el sesgo del Trastorno Psicógeno Masivo según trinos previos a la investigación. La categorización arbitraria poco ayuda a cambiar dicho prejuicio.
Anotemos algunos errores de forma: La tabla es difícil de seguir porque las categorías no aparecen numeradas, el texto está centrado y además no hay totales de columna. Corregí esos errores con otra tabla-resumen que utilicé luego para hacer un diagrama de Venn.
Hay 22 combinaciones de síntomas, el total de historias que contribuyen a esta tabla son 212 mas no las 517 seleccionadas como casos. El porcentaje corresponde al 41,3% o sea menos de la mitad de los casos. ¿Dónde están los demás? La subselección de estos casos no es clara pero la tabla de todos modos contiene pautas útiles para el diagnóstico.
¿Qué datos puede la tabla 12 aportar?
A pesar que la tabla 12 solo presenta el 41,3% de los 517 casos podemos extraer pautas a través de un diagrama de Venn sobre la magnitud de los síntomas y cómo se intersectan entre sí utilizando el programa “Venn Diagram Maker Online” (http://www.meta-chart.com/venn#).
Agrupados así, se puede apreciar a la cefalea como el síntoma más común que se conecta con los demás según solapamientos más frecuentes detectados por el software. Nociones elementales de neuroanatomía pueden ayudarnos a entender la base orgánica de estas manifestaciones clínicas. Las sensaciones de dolor cefálico y parestesias peribucales se transmiten por el nervio trigémino (V1-V3) junto con ramas sensitivas de los nervios cervicales (C1-C2) en la nuca por daño a estructuras cefálicas o a sus nervios. Las lesiones a estas estructuras nerviosas pueden explicar las sensaciones de dolor de cabeza en las afectadas del Carmen de Bolívar.
En el diagrama de Venn se observa que las parestesias de MMII, MMSS y debilidad muscular se agrupan (a la izquierda) en lo que puede interpretarse como señales conducidas por el Sistema Nervioso Somático a través de nervios de brazos y piernas. Por otro lado, los síntomas torácicos como dolor de pecho, dificultad respiratoria (disnea), mareo / vértigo y síncope se agrupan al extremo opuesto con marcada intersección con el dolor de cabeza. En vertebrados, estas señales son conducidas por el sistema autonómico y somático a través del nervio Vago (X), nervio Frénico (XI) y cadena simpática, o a través de los nervios torácicos (T1-T12) del sistema somático. En total, estos agrupamientos señalan al Sistema Nervioso Periférico como el principal blanco de las lesiones experimentadas por las niñas del Carmen de Bolívar. Entonces hay suficientes pautas en las tablas 11 y 12 para el diagnóstico de esta enfermedad que azotó de manera epidémica a una población infantil y femenina luego de recibir Gardasil. El gran número de víctimas, la ficha técnica del biológico, las bases de datos internacionales y un diagnóstico diferencial respaldan este análisis. El informe del INS ignoró adrede toda esta evidencia.
Categorización arbitraria de síntomas. Volvamos a la tabla 12 para apreciar mejor lo aprendido con el diagrama de Venn.
Las flechas azules señalan a la categoría 1 con historias que reportaron cefalea y parestesias de MMII y MMSS. La siguiente flecha en la categoría 4 muestra los mismos síntomas pero acompañados de dolor torácico. En ausencia de confirmación, las niñas de la categoría 4 están más enfermas pero suponemos correctamente que se trata de la misma enfermedad por el carácter epidémico. Sabemos que aparte de dañar los nervios craneales (cefalea) y nervios periféricos de MMSS y MMSS también ha dañado nervios de estructuras torácicas. Es una enfermedad más extensa pero es la misma.
Miremos las flechas verdes. La categoría 1 incluye cefalea, parestesias de MMII, MMSS y la flecha 3 le agrega síncope. Interesante. Ahora hay afección de nervios que controlan la presión arterial (baro-receptores) y actividad cardiaca que se originan en el encéfalo, pasan por el cuello y llegan al tórax. Al fallar no pueden controlar la presión arterial con caída de la misma y falta de sangre en el cerebro ocasionando mareo y desvanecimiento. La siguiente flecha en la categoría 8 señala los mismos síntomas pero con mareo y vértigo (presíncope) lo cual coincide con la fisiopatología del síncope en una persona a punto de desmayarse. Las estructuras afectadas son las mismas anotadas. La siguiente flecha en la categoría 16 muestra las parestesias de MMSS y MMII pero sin presíncope o síncope. ¿Significa que los pacientes aún no han sufrido presíncope y síncope? ¿O se recuperaron de él? ¿O definitivamente nunca lo van sufrir? No lo sabemos, pero de todos modos se trata de la misma enfermedad que ha afectado al sistema nervioso somático (parestesias MMSS y MMII) y al sistema nervioso autonómico (presíncope y síncope). Seguimos pensando que es una neuropatía periférica pero bastante extensa.
Miremos las flechas rojas. La categoría 9 muestra a un grupo de afectadas que manifestó cefalea y síncope, pero en la categoría 22 también hubo afectadas con cefalea y lipotimia. Resulta que lipotimia es lo mismo que desmayo, desvanecimiento o síncope. Las categorías 9 y 22 son lo mismo, aquí se ve otro ejemplo de confundir al lector. – La categoría 13 muestra los mismos síntomas pero con dolor torácico y la categoría 19 incluye parestesias de MMII. Este fraccionamiento poco agrega porque ya tenemos la impresión que la enfermedad es una neuropatía que lesiona estructuras cefálicas (dolor de cabeza), sistema somático (parestesias y debilidad muscular) y autonómico (presíncope y síncope) acompañado de dolor por donde pasan estos nervios en el tórax y extremidades como reportamos en nuestro artículo de dolor neuropático.
En general, la tabla 12 sustenta las mismas pautas que se vislumbran en la tabla 11 aunque los investigadores fallan en analizar sus pautas. Vale la pena profundizar el enfoque fisiopatológico con síntomas de los 517 casos (tabla 11) que es distinto de la consulta de textos de diagnóstico diferencial. Los porcentajes son similares a los de la tabla 12 aunque ligeramente más altos pero en esencia asumimos que son los mismos procesos y trastornos.
Análisis fisiopatológico de síntomas de la Tabla 11. El diagrama de Venn y las categorías de la tabla 12 señalan a estructuras nerviosas como las responsables de la sintomatología de las niñas del Carmen de Bolívar. Vamos a profundizar dicho análisis tomando la tabla 11 que es más completa porque incluye niñas con historia de fiebre / hipertermia (2,9%) y dolor articular (6%) lo cual sugiere inflamación que excluye causas psicológicas; un 2,3% sufre de fasciculaciones que suceden por denervación muscular, un 10,9% sufre de náuseas / vómito que pueden asociarse a presíncope o por inflamación sistémica. Estos síntomas minoritarios y orgánicos no hicieron parte de la tabla 12. Excluyen hipótesis psiquiátricas.
La neuroanatomía nos dice que las sensaciones de adormecimiento y hormigueos (parestesias) y dolor (disestesia) son por daño a estructuras nerviosas que transmiten sensaciones normales como tacto, presión, propiocepción, dolor y temperatura. Si hay daño a los nervios motores se manifiesta por dificultades para el movimiento como debilidad para el ejercicio, trastornos de la marcha, atonía, fasciculacones y arreflexia. Si hay daño a nervios que controlan glándulas y vísceras también se experimentan anormalidades en órganos gastrointestinales, cardiovasculares, genitourinarios y piel, entre otros. Daño a los Organos de los Sentidos se experimentan por disminución de la agudeza visual o auditiva, pérdida del gusto o el olfato.
Todos los síntomas de las niñas del Carmen de Bolívar tienen una contraparte en el cuerpo humano como lo sugiere el diagrama de Venn; pero nuestro referente por excelencia es el cuerpo humano donde podemos visualizar el impacto de los síntomas (tabla 11). Para graficarlo, vamos a asumir que es posible asignar varios síntomas relacionados al mismo órgano o región corporal. Una vez ubicados anatómicamente vamos a suponer que las que sufren el síntoma minoritario también sufren el mayoritario de tal manera que sólo tomamos el síntoma mayoritario para simbolizar el grado de afección al órgano. De esta manera, las parestesias peribucales (9,5%) son transmitidas por los mismos nervios que transmiten el dolor de cabeza (80,9%) así que podemos ignorar el 9,5% y tomamos sólo el 80,9% de la cefalea.
La diagramación de los síntomas por región corporal y nervios asociados permite reflejar el porcentaje de la tabla 11 según la opacidad de escala de grises de Photoshop. Por favor mirar la animación que es auto-explicativa.
El sistema nervioso tanto central y periférico se representa en el cuerpo desnudo de la modelo Emma (según http://www.3d.sk) y se ilustra en escala de grises donde el color negro simboliza el 100% de lesión al sistema nervioso (una neuropatía absoluta). Como hubo porcentajes menores de afección en las niñas vacunadas del Carmen de Bolívar, esto puede reflejarse en escala de grises mediante opacidad de capas (layers) en Photoshop. Debido a que las parestesias son síntomas característicos de daño al nervio, se puede asumir que síntomas más complejos como dolor de cabeza, síncope y presíncope, dificultad respiratoria, palpitaciones y otros dolores son por la misma causa. De todos modos, se trata de una inmunización la cual de ser autoinmune afectaría a todas las estructuras que exhiban los mismos epítopes en todo el cuerpo (hipersensibilidad tipo II). No se ilustran los síntomas típicos de inflamación como la fiebre y artralgias pero se asume que están asociados patogénicamente. Las artralgias son síntomas sugestivos de inflamación por deposición de complejos inmunes (hipersensibilidad tipo III).
La diagramación en escala de grises muestra una neuropatía ascendente con mayor compromiso de miembros inferiores y menor compromiso a estructuras del tórax y brazos pero con marcado impacto en la región cefálica. Estas estructuras aún son sugestivas si la intensidad de grises se reduce a la mitad. Este patrón de afección se ajusta al patrón de la polirradiculopatía ascendente y desmielinizante llamada Síndrome de Guillain-Barré. En mi blog he referenciado a niñas que manifiestan trastornos del cerebro (encefalomielitis aguda diseminada, síndrome PRES y neuritis óptica), médula espinal (mielitis transversa), y convulsiones de posible origen vasculítico. Así que el impacto puede ser mayor al diagramado de la tabla 11 del estudio de brote. Sabemos que esta enfermedad ha empeorado porque mi investigación realizada meses después reveló que el 30% de las encuestadas manifestaron imposibilidad para la marcha que fue un síntoma no detectado por el INS al iniciarse la epidemia.
Justificación. Aunque la escala de grises no es una manera convencional de interpretar estos síntomas, el carácter epidémico y florido de la enfermedad justifica este tipo de representaciones en especial porque los investigadores se esmeraron por todo lo contrario, es decir, de escindir los datos en categorías arbitrarias, en mapas, tablas y variables según colegio público o privado, residencia urbana o rural, mes de afección, grupo etareo, afiliación a aseguradora de salud pública o privada y como no encontraron nada, buscaron en el agua en bolsa, en las papas fritas, en las sustancias psicoactivas, en los metales pesados, en los plaguicidas, en el acueducto y alcantarillado y hasta en los ‘juegos con elementos sobrenaturales’. Afortunadamente los padres se opusieron a la investigación de éstos, pues de lo contrario el INS hubiese desplegado a sus gurús y quién sabe que demonios hubiese encontrado. Sin gurús encontraron un mal medieval: histeria colectiva. – En el contexto de un programa nacional para prevenir un cáncer raro de mujeres cuarentonas en millones de niñas sanas, el INS ignoró la ficha técnica de Gardasil, ignoró los reportes internacionales de reacciones adversas (ESAVI), ignoró los datos de su propia investigación, y lo peor, omitió una anamnesis, Revisión por Sistema y examen físico que cualquier médico puede hacer de manera rutinaria. – Como veremos en otras entregas, el INS cometió muchas otras anomalías como tener 2 definiciones de caso para terminar ignorando ambas, no definió un grupo control y el antecedente de vacunación lo dejó ambiguo algunas veces utilizando los registros del Plan Ampliado de Inmunizaciones (PAI, 77% recibieron al menos una dosis) y otras veces según la presentación del carné de vacunación el cual suele perderse u olvidarse al momento de consultar y que en efecto sólo el 4% lo poseía (Tabla 8). El INS realizó un estudio fraudulento. El investigador principal renunció al cargo ejecutivo más alto de su Alma Mater y que gozaba del apoyo irrestricto del gobierno.
Conclusión
El INS omitió un análisis fisiopatológico de las tablas 11 y 12 de su estudio de brote que contenían abundancia de signos y síntomas neurológicos, y los cuales fueron informados de manera periodística por los medios masivos de comunicación meses antes.
Bibliografía
- Martinez, M y col (2015). Brote de evento de etiología desconocida en el municipio de El Carmen de Bolívar, Bolívar, 2014. IQEN – Informe Quincenal Epidemiólogico Nacional. 20 (3-4):58-76. Febrero
Colombia 